The ICMA Information Package on Medical Abortion
Información para Proveedores de Salud
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| 1. Introducción | |||||||
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Aproximadamente 21,6 millones de mujeres en todo el mundo se sometieron a un aborto inseguro en 2008, lo que resultó en 47.000 muertes, la mayoría de ellas entre mujeres jóvenes [1], [2]. Muchas más sufrieron lesiones y complicaciones y unos 5 millones de mujeres son hospitalizadas por año en los países en desarrollo debido a complicaciones de abortos inseguros [1]. Casi todas estas muertes y lesiones son totalmente evitables o tratables. El aborto inseguro fue reconocido como un problema importante de salud pública en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (ICPD, por sus siglas en inglés) en El Cairo en 1994. Su Programa de Acción solicitó:
Los profesionales de la salud han desempeñado un papel fundamental en la promoción del acceso de las mujeres al aborto seguro en muchas partes del mundo. En muchos países, los profesionales de la salud, en forma individual, se han expresado con coraje acerca de la necesidad de evitar las muertes maternas que resultan de los abortos inseguros, y han brindado liderazgo en cuanto a proporcionar servicios de aborto seguro. Las declaraciones emitidas por muchas organizaciones nacionales e internacionales señalan la responsabilidad de los profesionales de salud en la provisión de servicios de aborto. Por ejemplo, las Pautas Éticas con respecto al aborto inducido por razones no médicas emitidas por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en inglés) mencionan que: “ .. luego de recibir el asesoramiento apropiado, una mujer tiene el derecho a tener acceso al aborto con medicamentos o inducido quirúrgicamente, y el servicio de atención médica tiene la obligación de proporcionar dichos servicios de la manera más segura posible.” [4]. El aborto con medicamentos, la interrupción de un embarazo mediante el uso de una droga o una combinación de drogas, ha revolucionado los procedimientos de aborto durante el primer trimestre, ya que no depende de la intervención quirúrgica.El aborto con medicamentos significa que ahora la mujer puede elegir entre los métodos de aborto. Dado que el aborto con medicamentos es un procedimiento simple que ocurre en el cuerpo de una mujer, tiene el potencial de expandir el acceso al aborto proporcionado por los clínicos y los proveedores de nivel intermedio que podrían o no estar entrenados en los métodos de aborto por succión. Las mujeres que están en la etapa inicial del embarazo pueden tomar el/los medicamento(s) y realizarse el aborto en el hogar si así lo prefieren; esto es lo más seguro si tienen acceso a servicios médicos de apoyo si fueran necesarios.
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| 2. Aborto con medicamentos: temas técnicos | |||||||
1. Drogas utilizadas para el aborto con medicamentos
Mifepristona
2.Seguridad, eficacia y aceptabilidad
El aborto es uno de los procedimientos médicos más seguros pero, al igual que con cualquier procedimiento médico, siempre existe un pequeño riesgo de complicaciones. Siempre es importante recordar que el aborto con medicamentos es mucho más seguro que muchos de los métodos peligrosos de aborto a los que las mujeres se someten cuando no están disponibles o no son accesibles servicios de aborto seguro. Hasta ahora la experiencia con el aborto con medicamentos ha demostrado que es seguro cuando es proporcionado por un profesional de la atención médica entrenado y con los servicios de apoyo adecuados. Cuando las mujeres con embarazos de hasta 63 días desde el comienzo de su último período menstrual (UPM) son tratadas con 200 mg de mifepristona seguidos de 400-800 microgramos de misoprostol vaginal, sublingual o bucal entre 24 y 48 después, típicamente entre el 95 y 98% de ellas tendrán abortos completos [14], [15], [16], [17]. El fracaso (recurrir a la evacuación quirúrgica) puede ser el resultado de un embarazo que continúa, de una expulsión incompleta, de hemorragia abundante, de que el proveedor lo considere médicamente necesario o a pedido de la paciente. Algunos factores que pueden afectar el éxito incluyen la edad gestacional del embarazo, el régimen, la experiencia del proveedor y el cronograma de visitas. La necesidad de la evacuación uterina para fines hemostáticos varía entre los estudios desde 0,35% a 2,5%, y es significativamente más alta entre las mujeres con embarazos de 49 días UPM o más en comparación con embarazos tempranos (3,3% versus 1,5%; p=0,0193) [18]. Aproximadamente 1 a 2 mujeres tratadas cada 1000 requieren transfusiones de sangre. Los estudios que han medido las concentraciones de hemoglobina sugieren una disminución, que es a menudo significativa, una a dos semanas después del tratamiento, pero los valores generalmente vuelven después a lo normal [19]. Los problemas más comunes informados en las visitas de seguimiento o no programadas son dolor continuo y sangrado vaginal [20]. Entre las mujeres cuyos embarazos fueron interrumpidos, aproximadamente la mitad de aquellas con una cavidad uterina vacía, y >70% de aquellas con aborto retenido o restos que se encuentran durante el examen con ultrasonido, continuaron sangrando pasados los 12 días. Según una revisión [21], la frecuencia general de una infección diagnosticada y/o tratada informada luego de un aborto con medicamentos fue <1% (0,92%, n=46.421). Por lo tanto, las infecciones después de un aborto con medicamentos parecen ser raras, y probablemente ocurran con menor frecuencia que luego de un aborto por aspiración [10]. En general, el sangrado es más abundante cerca del momento de la expulsión. Debe estar disponible una atención de emergencia y establecimientos para intervención quirúrgica a nivel local o mediante un mecanismo de derivación con vínculos establecidos. Los servicios de apoyo deben incluir la evacuación uterina, la reposición de líquidos y transfusión de sangre, pero no es necesario que estén disponibles en el lugar que proporciona el aborto con medicamentos en el primer trimestre. (Ver más abajo 7. Manejo de los efectos secundarios y de las complicaciones.) No existe documentación acerca de una mayor pérdida de sangre con el aborto con medicamentos que con la intervención quirúrgica. Sin embargo, las mujeres que se someten a un aborto con medicamentos notarán una pérdida de sangre mucho mayor que las mujeres que eligen un aborto quirúrgico. Con el aborto con medicamentos a veces ocurre un sangrado abundante (aunque afecta solamente a una pequeña proporción de mujeres), en ocasiones semanas después del procedimiento. La investigación ha demostrado que el aborto con medicamentos es altamente aceptable por mujeres en diversos entornos [22]. Los estudios en una cantidad de países en todo el mundo han demostrado que una vasta mayoría de mujeres se sienten “satisfechas” o “muy satisfechas” con sus abortos con medicamentos [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]. Es importante tener presente que el contexto en el cual se proporciona el aborto puede tener un impacto fuerte en la forma en que una mujer percibe su experiencia.
3. Contraindicaciones Hay muy pocas contraindicaciones para el aborto con medicamentos. Cuando se utiliza una combinación de mifepristona y misoprostol estas incluyen:
Se requieren cuidados y una opinión clínica si la mujer:
Asma no es una contraindicación para el aborto con medicamentos. Amamantar. Es probable que la mifepristona pase a la leche materna, pero no se ha reportado ningún efecto clínico.Pequeñas cantidades de misoprostol también entran a la leche materna poco después de la administración, pero se desconoce si esto tendrá algún efecto en el bebé. Dado que los niveles de misoprostol disminuyen rápidamente, se ha recomendado que el misoprostol sea tomado inmediatamente después de amamantar [34]. Mujeres VIH-positivas.Los proveedores ahora tienen más experiencia en lo que respecta a proporcionar aborto con medicamentos en países con una alta prevalencia de VIH y donde no existe una indicación de mayor cantidad de resultados negativos en estos entornos. La mayoría de los estudios de aborto no excluyen a las mujeres VIH positivas y no hay ninguna razón para creer que los resultados del tratamiento en estas mujeres serían de alguna manera diferentes a los de las mujeres VIH negativas. Diabetes insulino dependiente o trastorno de tiroides. No hay ninguna evidencia de que el aborto con medicamentos cause ningún problema en particular en mujeres con estas afecciones. Embarazo múltiple (gestación actual).No hay evidencia de que el índice de fracasos de los abortos con medicamentos aumente ni que se requiera un régimen diferente de dosis en el caso de un embarazo múltiple. Obesidad: No hay evidencia de que el índice de fracasos de los abortos con medicamentos aumente ni que se requiera un régimen diferente de dosis en mujeres obesas [35]. Malformaciones uterinas (congénitas y adquiridas); cirugía cervical previa. No hay evidencia de que estas representen contraindicaciones; más bien, el aborto con medicamentos podría ser preferido con estas condiciones debido a la mayor dificultad de los procedimientos quirúrgicos.
4. Regímenes con mifepristona y misoprostol
La información en la etiqueta para la mifepristona especifica que la droga está indicada para la interrupción médica del embarazo intrauterino hasta entre 49 y 63 días UPM, dependiendo del país y de la vía del análogo de la prostaglandina. También está autorizada la mifepristona seguida de dosis repetidas de un análogo de la prostaglandina (más comúnmente misoprostol) y es ampliamente utilizada en Europa para el aborto en embarazos más avanzados. Los estudios realizados en muchos países diferentes proporcionan evidencia de la seguridad del aborto con medicamentos hasta las 24 semanas de gestación [37], [38], [39], [40], [41], [42]. Sin embargo, se debe tener en cuenta que mientras la dosis de mifepristona no varía, la dosis de misoprostol debe ser modificada para diferentes etapas del embarazo. A menudo es necesaria una dosis total más alta a fines del primer trimestre en comparación con el principio del primer trimestre. Durante el segundo trimestre, debido a la mayor sensibilidad de la musculatura uterina a las prostaglandinas, es sensato reducir las dosis para evitar la hiperestimulación y el riesgo de ruptura uterina; las dosis también deben ser reducidas en el caso de una cicatriz uterina como por ejemplo la de una cesárea anterior. El régimen combinado de mifepristona-misoprostol puede así ser utilizado durante todo el embarazo siempre y cuando se ajuste la dosis de misoprostol [37], [42]. Dosis En muchos países, la mifepristona está autorizada para su uso como dosis única de 600 mg. Sin embargo, se ha demostrado que una dosis de 200 mg es igual de efectiva que la dosis de 600 mg y puede reducir mucho los costos [13]. En Escandinavia, otra droga está en proceso de ser aprobada para el aborto con medicamentos. Los siguientes regímenes y dosis están basados en las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud [10]. Hasta 63 días UPM El régimen recomendado son 200 mg de mifepristona administrados por vía oral, seguidos en las 24 a 48 horas siguientes de 800 microgramos de misoprostol administrados por vía vaginal, sublingual o bucal o de 400 microgramos de misoprostol administrados por vía oral.Con embarazos de hasta 7 semanas (49 días) el misoprostol puede ser administrado por vía vaginal, sublingual, bucal u oral. Después de las 7 semanas de gestación, no se debe utilizar misoprostol por vía oral. 9 a 12 semanas (63 a 84 días) UPM El régimen recomendado son 200 mg de mifepristona administrados por vía oral, seguidos en las 36 a 48 horas siguientes de 800 microgramos de misoprostol administrados por vía vaginal en un establecimiento de salud. Se puede administrar un máximo de 4 dosis adicionales de 400 microgramos de misoprostol en intervalos de 3 horas, por vía vaginal o sublingual, hasta la expulsión de los productos de la concepción.
Después de las 12 semanas (>84 días) UPM El régimen recomendado para embarazos de entre 12 y 24 semanas son 200 mg de mifepristona administrados por vía oral, seguidos en las 36 a 48 horas siguientes de 400 microgramos de misoprostol administrados por vía oral o de 800 microgramos de misoprostol por vía vaginal, administrados en un establecimiento de salud. Las dosis posteriores de misoprostol deben ser de 400 microgramos administrados ya sea por vía vaginal o sublingual, cada 3 horas hasta cuatro dosis más. Para embarazos de más de 24 semanas, la dosis de misoprostol debe ser reducida debido a la mayor sensibilidad del útero a las prostaglandinas; la falta de estudios clínicos prohíbe recomendaciones específicas de dosis. Momento de administración La mayoría de los regímenes de aborto con medicamentos requieren que el misoprostol sea administrado entre las 24 y 48 horas posteriores a la mifepristona. Sin embargo, los estudios han demostrado que, en la interrupción del embarazo temprano, el misoprostol puede ser administrado entre las 12 y 72 horas posteriores a la mifepristona con éxito del método [43], [44]. Expandir el marco de tiempo para la administración de misoprostol podría aumentar la flexibilidad del régimen y hacer que sea más fácil acomodarlo a los horarios tanto de las mujeres como de las clínicas. Vía de administración del misoprostol Para la administración por vía bucal y sublingual, normalmente se aconseja a las mujeres retener las píldoras en sus mejillas (bucal) o debajo de la lengua (sublingual) durante 20 a 30 minutos y luego tragar cualquier fragmento restante. La administración bucal, sublingual y vaginal ha demostrado ser muy efectiva hasta las 9 semanas UPM [14], [15], [16], [17], [45], [46], [47], [48]. En comparación con la administración vaginal, el misoprostol sublingual y bucal están asociados con tasas mayores de efectos secundarios gastrointestinales y diarrea, respectivamente [13]. La administración vaginal de misoprostol es más efectiva y está asociada con menos efectos secundarios que la administración oral de la misma dosis [14], [20], [47], [49].
4.1. Regímenes con misoprostol solo
El misoprostol utilizado solo es una alternativa promisoria en entornos en los que la mifepristona es inasequible o no está disponible. Sin embargo, sin la mifepristona, podría ser necesaria una dosis total más alta de misoprostol, a menudo con dosis repetidas de 800 microgramos y es menos efectiva que los regímenes que lo combinan con mifepristona. Además, el proceso de aborto puede ser más doloroso y pueden ser más severos los efectos secundarios tales como diarrea y escalofríos [50], con incidencia de efectos secundarios dependiendo de la vía de administración. También hay una tasa más alta de abortos fallidos y de continuación de embarazos vivos.
Hasta las 12 semanas (84 días) UPM El régimen recomendado son 800 microgramos administrados por vía vaginal o sublingual. Se pueden administrar hasta tres dosis repetidas de 800 microgramos en intervalos de al menos 3 horas, pero durante un máximo de 12 horas. Se ha demostrado que este régimen es 75 a 90% efectivo. La administración sublingual es menos efectiva que la vaginal a menos que sea realizada cada 3 horas, y este régimen tiene tasas más altas de efectos secundarios gastrointestinales [13], [44], [51]. La administración oral es menos efectiva y por lo tanto no es recomendada. Después de las 12 semanas (>84 días) UPM El misoprostol usado solo es efectivo después de las 12 semanas UPM pero el tiempo para completar el aborto es generalmente más largo que cuando es utilizado en forma conjunta con mifepristona. La dosis recomendada son 400 microgramos administrados por vía vaginal o sublingual, cada 3 horas por hasta cinco dosis [52], [53]. La administración vaginal es más efectiva que la sublingual, especialmente para mujeres nulíparas. Para embarazos de más de 24 semanas de gestación, la dosis de misoprostol debe ser reducida debido a la sensibilidad del útero a las prostaglandinas; la falta de evidencia clínica prohíbe recomendaciones específicas de dosis.
4.2 Regímenes con metotrexato y misoprostol Las mujeres deben ser informadas acerca de los posibles efectos teratogénicos del metotrexato y, si es administrado, tanto la mujer como el proveedor deben estar seguros que no continúe el embarazo luego del tratamiento. El metotrexato está disponible en tabletas orales y como una solución que puede ser inyectada por vía intramuscular en una dosis que depende de la superficie corporal del cuerpo de la mujer. Hasta las 9 semanas (63 días) UPM El régimen más común es 50 mg de metotrexato administrados por vía oral, seguidos en las 5 a 7 siguientes de 800 microgramos de misoprostol administrados por vía vaginal. La dosis de misoprostol generalmente es repetida después de 24 horas si no ha ocurrido el aborto.
5. Manejo pre aborto Aquellos que proporcionen asesoramiento sobre el aborto deben estar familiarizados con el marco legal local con respecto al consentimiento por parte de mujeres jóvenes por debajo de la edad legal de consentimiento. Sin embargo, ninguna mujer debe ser forzada a involucrar a sus padres ni a su pareja cuando no desea hacerlo. Idealmente, el asesoramiento pre aborto debe incluir la discusión acerca de las necesidades anticonceptivas futuras. Para ayudar a una mujer a elegir el método anticonceptivo más apropiado para el futuro, podría ser útil explorar las circunstancias en las cuales ocurrió el embarazo no deseado. El objetivo del asesoramiento y provisión de anticonceptivos en el contexto de la atención de aborto es comenzar con el método elegido inmediatamente luego del aborto. Si la mujer elige un método que no puede ser iniciado inmediatamente, debe ser alentada a utilizar condones hasta que pueda iniciarlo.
En la mayoría de los casos, el embarazo puede ser confirmado y su duración estimada en base a los antecedentes y al examen físico de la mujer. En ocasiones, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio cuando los signos típicos de embarazo no están presentes en forma clara y el proveedor de atención médica no está seguro si la mujer está embarazada. No es necesaria una ecografía para realizar un aborto temprano [54], [55]. En los casos en que esté disponible y accesible un ecógrafo, una ecografía puede ayudar a identificar un embarazo intrauterino y a descartar un embarazo ectópico después de aproximadamente seis semanas. También ayuda a determinar la edad gestacional. Evaluación clínica e investigaciones de laboratorio previo al aborto con medicamentos Al igual que con cualquier método de aborto, la realización de una historia clínica debería servir para identificar las contraindicaciones y los factores de riego para complicaciones. La realización de una historia clínica debe cumplir con los estándares de práctica clínica en los que respecta a antecedentes personales y ginecológicos, enfermedades de transmisión sexual (ETS) y violencia o coerción. De ser necesario, están disponibles los recursos para asesoramiento en estos temas. Las mediciones básicas de rutina (pulso, presión arterial y temperatura) son útiles como información basal. No hay pruebas de laboratorio que sean fundamentales antes del aborto con medicamentos. Sin embargo, pruebas tales como nivel de hemoglobina, tipificación de grupo y factor (Rh) sanguíneo, y evaluación de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y EFT (tales como clamidia y gonorrea), pueden ser ofrecidas en base a los factores individuales de riesgo, a los recursos disponibles y a los estándares locales de atención. La prueba de Rh a menudo depende de las tasas y prácticas locales. Para embarazos de hasta 63 días de gestación, el riesgo teórico de sensibilización por Rh materno es bastante bajo; no hay evidencia de que ocurra sensibilización en esta etapa del embarazo. Por lo tanto, la determinación del grupo y Rh sanguíneo y la oferta de profilaxis con anti-D a mujeres con Rh negativo no son considerados prerrequisitos para el aborto con medicamentos temprano en muchos lugares, incluida Suecia. En entornos en los que la prevalencia de la condición de Rh negativo es alta, y en donde lo permitan los recursos, puede valer la pena proporcionar tipificación de Rh y profilaxis con anti-D como componentes precautorios de la atención en el aborto con medicamentos. Riesgo de embarazo ectópico no diagnosticado La mifepristona y el misoprostol son tratamientos no efectivos del embarazo ectópico el cual, si existe, continuará creciendo. Por lo tanto, el personal de la salud debe estar particularmente alerta a los signos de embarazo ectópico, tales como un útero que se siente más pequeño de lo esperado de acuerdo con la fecha de UPM de la mujer, dolor al mover el cuello uterino, o la presencia de masa anexial durante el examen pélvico. Las mujeres deben buscar asesoramiento médico de inmediato si experimentan síntomas y signos que podrían indicar un embarazo ectópico, como ser dolor abdominal en un costado. En los casos en que las características clínicas (por ejemplo, antecedentes de embarazo ectópico o ETS, discrepancia entre las fechas de menstruación y los hallazgos del examen vaginal, sangrado vaginal o dolor pélvico) generen sospechas de embarazo ectópico, se deben realizar las pruebas apropiadas, tales como ecografía pélvica y mediciones de gonadotrofina coriónica humana (hCG) serial.Si se diagnostica o existen fuertes sospechas de embarazo ectópico, la mujer debe ser transferida a un servicio ginecológico apropiado para un cuidado permanente.
6. El procedimiento de aborto (para el aborto con mifepristona + misoprostol) El tratamiento con mifepristona y misoprostol generalmente involucra hasta dos o tres visitas clínicas. Primera visita Una única tableta de 200 mg de mifepristona es tomada por vía oral. Dependiendo de la ley y del protocolo nacional, y siempre y cuando el embarazo tenga menos de 9 semanas de duración, a la mujer normalmente se le da la opción de ya sea tomar el misoprostol en su hogar o regresar a la clínica para tomar el misoprostol bajo supervisión médica.
Las mujeres que optan por autoadministrarse el misoprostol en el hogar requieren asesoramiento especial. Además, podría ser útil proporcionarle a la mujer un folleto de información con los detalles acerca de qué hacer y cómo cuidarse durante el proceso de aborto. Se debe instruir a la mujer para que llame, si fuera posible, a su proveedor si tuviera cualquier pregunta o problema en lugar de buscar atención de emergencia, ya que el personal de la sala de emergencias podría no estar familiarizado con el aborto con medicamentos, y la mujer podría terminar siendo sometida a un procedimiento quirúrgico innecesario. (Consulte el Anexo 1 para una muestra de un folleto de información para la paciente).
Alivio del dolor durante el aborto con medicamentos:
El proceso de aborto causa dolor. Lo más probable es que se sienta en las primeras horas luego de la administración del misoprostol, cuando el saco gestacional/embrión están siendo expulsados del útero. Los estudios han demostrado que las mujeres sienten menos dolor si tienen más edad, han estado embarazadas antes o están en las etapas tempranas del embarazo [56], [57], [58]. Sin embargo, ninguno de estos factores es suficientemente predictivo para ser útil en el manejo de cada caso.
La percepción de dolor y el pedido de alivio varían mucho de una persona a otra y entre culturas. El dolor también depende de la duración del embarazo. Los proveedores de atención médica deben hacer que los analgésicos adecuados estén fácilmente disponibles para todas las mujeres que lo soliciten durante el aborto con medicamentos. Algunos ejemplos de preparaciones que se usan con frecuencia son: drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES), tales como ibuprofeno 200 g, o paracetamol 500-1000 mg. Se ha demostrado que el ibuprofeno es más efectivo que el paracetamol [59]. En los casos de dolor severo, se puede agregar 30 a 40 mg de codeína u otra droga narcótica a cualquiera de los dos tratamientos antes mencionados.
Efectos secundarios normales con el aborto con medicamentos
Dolor La mayoría de las mujeres informan algún grado de dolor y aproximadamente la mitad siente una necesidad de analgésicos. Raras veces el dolor indica la necesidad de intervención quirúrgica y generalmente mejora rápidamente luego de la expulsión. Los métodos para aliviar el dolor incluyen una botella de agua caliente o una almohadilla térmica, sentarse o acostarse en forma cómoda, el apoyo de amigos y/o parientes, música relajante, televisión, y/o té (cuando estuviera disponible), paracetamol, y AINES como por ejemplo ibuprofeno. Sangrado Todas las mujeres con un aborto con medicamentos exitoso experimentarán cierta cantidad de sangrado vaginal. La pérdida total de sangre está relacionada con la edad gestacional [61]. El sangrado puede ser más abundante y durar más que un período normal, pero en raras ocasiones afecta en forma adversa los niveles de hemoglobina. A menudo el sangrado es más abundante durante las primeras 3 a 6 horas luego de la administración de la prostaglandina y normalmente dura aproximadamente una semana, aunque en algunas mujeres puede durar hasta un mes. Se les debe dar a las mujeres instrucciones claras acerca de qué esperar con respecto al sangrado y cuándo y dónde deben buscar atención adicional si fuera necesario. Fiebre/escalofríos El misoprostol a veces puede causar elevaciones en la temperatura, pero normalmente no duran más de dos horas. Una fiebre que persiste durante muchos días o que comienza días después de la administración de la prostaglandina podría indicar una infección. Se debe instruir a las mujeres que se comuniquen con la clínica si la fiebre dura más de cuatro horas o comienza después de un día de la administración del misoprostol. Náuseas y vómitos Aproximadamente la mitad de todas las mujeres que se someten a un aborto con medicamentos experimentan náuseas y los vómitos podrían ocurrir en menos de un tercio. Estos síntomas generalmente están relacionados con el embarazo como así también con los medicamentos abortivos. Estos podrían aparecer o aumentar luego de la administración de la mifepristona y normalmente disminuyen dentro de las pocas horas luego de la expulsión de los productos de la concepción. Diarrea La diarrea transitoria ocurre en menos de un cuarto de todas las mujeres luego de la toma de misoprostol. Dada la brevedad, en raras ocasiones es necesario el tratamiento. Dolor de cabeza y desfallecimiento o mareos Estos síntomas ocurren en menos de un cuarto de las mujeres. Generalmente son autolimitados, se resuelven espontáneamente o se manejan sintomáticamente, si fuera necesario. Segunda visita (si se toma el misoprostol en la clínica) Algunos protocolos requieren que las mujeres permanezcan en la clínica luego de tomar el misoprostol, pero esto no es médicamente necesario. En las 4 a 6 horas luego del uso del misoprostol, casi dos tercios de las mujeres, dependiendo de la edad gestacional, expulsarán los productos de la concepción [62]. Si el aborto no ocurre dentro del período de observación, la mujer puede irse al hogar a abortar. En los embarazos del primer trimestre de más de 9 semanas de duración, se administran 800 microgramos de misoprostol en un establecimiento de salud entre 36 y 48 horas luego de la mifepristona. Se pueden administrar hasta 4 dosis adicionales de 400 microgramos de misoprostol en intervalos de 3 horas, por vía vaginal o sublingual. Normalmente la mujer es mantenida bajo observación hasta muchas horas después de que expulsa los productos de la concepción. A todas las mujeres se les debe dar:
Es importante confirmar que el embarazo de hecho ha sido interrumpido luego del aborto con medicamentos. Si la propia mujer o un proveedor confirman la expulsión de los productos de la concepción antes o con más frecuencia luego de la administración de la prostaglandina, no es absolutamente necesario un mayor seguimiento. De no ser así, se deberá programar una visita de seguimiento aproximadamente 2 semanas luego de la administración del misoprostol, a conveniencia de la mujer. Volver a la clínica para una visita puede ser tanto cara como inconveniente para muchas mujeres. Son posibles muchas alternativas al seguimiento en persona y pueden reducir la necesidad de visitas innecesarias a la clínica [54], [64], [65]. La investigación indica que se les puede enseñar a las mujeres a identificar los signos y síntomas de infección, de aborto incompleto y de un embarazo que continúa, y a determinar ellas mismas si necesitan o no obtener atención médica adicional. Un componente fundamental de un seguimiento alternativo es educar en forma concienzuda a todas las pacientes de embarazos con medicamentos con respecto al sangrado y dolor normales, a los síntomas de un embarazo en curso, a reconocer la eliminación del tejido del embarazo, el uso apropiado de un termómetro y a comprender los signos de alerta de un embarazo ectópico. El seguimiento telefónico iniciado ya sea por la clínica o por la paciente podría ayudar también a identificar cualquier síntoma problemático. Las pruebas hogareñas de embarazo en orina (ya sea las pruebas estándares de baja sensibilidad o una diseñada para informar los niveles reales de hCG) podrían ser útiles para verificar si el aborto fue completo e indicar a las mujeres si deben o no volver a la clínica; sin embargo, todavía es necesaria más investigación en este área. Si se requiere o se determina que es necesaria una investigación en persona, se debe confirmar que el aborto fue completo en forma clínica mediante el examen pélvico bimanual. Si se utilizan mediciones seriales de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre o la orina, se debe tener presente que en algunos casos los niveles bajos de hCG pueden ser detectados durante hasta cuatro semanas luego de una expulsión exitosa. Podría ser necesario derivar a las mujeres para una ecografía si hay razones para sospechar un embarazo ectópico, un aborto fallido o complicaciones. Las mujeres que continúan teniendo síntomas de embarazo y/o que han tenido solamente un sangrado mínimo se encuentran en alto riesgo de seguir estando embarazadas.
7. Manejo de los efectos secundarios y de las complicaciones Sangrado abundante o excesivo Ocurre sangrado vaginal como parte del proceso de aborto. Para la mayoría de las mujeres, el sangrado vaginal comienza entre 1 y 2 horas luego de la toma de misoprostol. El sangrado es más abundante que la menstruación mientras está ocurriendo el aborto y los productos de la concepción están siendo expulsados. Este sangrado abundante dura solamente un tiempo corto, aproximadamente 1 a 4 horas, y luego disminuye. Algunas personas podrían experimentar un segundo episodio de sangrado abundante unas pocas semanas o hasta muchos meses después de que han abortado [60]; esto ocurre raras veces y no puede ser previsto. El sangrado es excesivo si dos toallas higiénicas gruesas quedan empapadas en sangre en un período de una hora y esto ocurre durante dos horas seguidas. Aunque es raro, si están presentes signos de hipovolemia (aturdimiento, mareos, debilidad, fatiga o taquicardia) y la mujer se encuentra en un establecimiento de salud con un proveedor capacitado, se pueden administrar fluidos por vía intravenosa [66]. Si continúa el sangrado abundante, podría ser necesaria una intervención quirúrgica. Se debe mencionar que algunas mujeres pueden presentarse con sangrado luego de obtener y administrarse el misoprostol solas, sin haber visitado un proveedor.Esto es particularmente probable en entornos en los que el acceso al aborto está restringido por razones legales. El clínico debe evaluar si el aborto ya ha ocurrido y si es necesaria otra intervención. En promedio, el sangrado vaginal disminuye en forma gradual a lo largo de aproximadamente dos semanas luego del aborto con medicamentos, pero en algunos casos el sangrado ligero puede durar mucho más. En general, el sangrado luego del aborto con medicamentos dura más que después de un aborto por aspiración. Si la mujer se encuentra bien, ni el sangrado ligero prolongado ni la presencia de tejido en el útero (según lo detectado por ecografía) son indicaciones para una intervención quirúrgica. El resto de los productos de la concepción serán expulsados durante los siguientes sangrados menstruales. Se puede realizar una evacuación quirúrgica del útero si la mujer lo solicita o si el sangrado es abundante o prolongado, o causa anemia, o si hay evidencias de infección. Se debe excluir la infección genital antes de iniciar el régimen de aborto con medicamentos. El tracto genital es más susceptible a una infección ascendente cuando el cuello uterino está dilatado luego del aborto o del parto. Existen pocos datos acerca de la incidencia de la infección pélvica generalizada clínicamente significativa luego de un aborto con medicamentos, pero parecen ser raras y probablemente ocurran con menor frecuencia que luego de un aborto por aspiración. Muchos de los síntomas de infección pélvica, como ser dolor, son más bien inespecíficos y por eso es difícil un diagnóstico exacto. Las mujeres con signos clínicos tales como dolor pélvico, sensibilidad abdominal o anexal, secreción vaginal y fiebre deben ser tratadas con antibióticos de amplio espectro [21]. Se puede sospechar una infección si una mujer:
Cuando ocurre una infección con retención de los productos de la concepción, la mujer debe recibir antibióticos por vía oral y se debería realizar un aborto quirúrgico. Si la infección es grave, entonces podrían ser necesarios la hospitalización y los antibióticos parenterales [60]. Ocho muertes informadas en los EE. UU., una en Canadá y una en Portugal luego del aborto con medicamentos han sido asociadas con la infección por la bacteria anaerobia Clostridium sordellii [68], [69]. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. realizaron un simposio en marzo de 2006 y no encontraron ninguna evidencia de que dichas muertes estuvieran asociadas con las drogas utilizadas para el aborto con medicamentos. Se han identificado veintiún casos más de infecciones con Clostridium en casos de obstetricia/ginecología no asociados con el aborto con medicamentos en los EE. UU., incluso trece casos de infecciones post parto, cuatro casos de abortos espontáneos, un caso de aborto quirúrgico y tres casos de ausencia de embarazo. Todas estas infecciones salvo una fueron fatales. La investigación acerca de las infecciones con Clostridium sordellii en los EE. UU. continúa [69]. El tratamiento profiláctico con antibióticos no es obligatorio para todas las pacientes de un aborto con medicamentos. Sin embargo, algunas clínicas han incorporado este paso dentro de sus protocolos. En 2007, por ejemplo, las clínicas de Paternidad Planificada de EE. UU. comenzaron a ordenar el tratamiento de rutina con antibióticos para todos sus abortos con medicamentos. También cambiaron de la administración vaginal de misoprostol a la bucal [70]. Embarazo en curso Si continúa el embarazo intrauterino, el proveedor debe darle a la mujer la opción de otro tratamiento médico (dosis adicional(es) de misoprostol apropiada(s) a la gestación del embarazo) o un aborto quirúrgico. Si la mujer desea continuar con el embarazo luego de un aborto fallido, debe ser informada acerca del riesgo de defectos de nacimiento (ver más abajo) [71]. Los proveedores de atención médica que ahora están proporcionando abortos con medicamentos podrían tender a intervenir con un aborto quirúrgico mucho antes de lo necesario. Es importante recordar que aproximadamente el 10% de las mujeres podrían no comenzar a sangrar dentro de las primeras 24 horas luego del misoprostol. En la mayoría de los casos, podría ser adecuado esperar unos días más y/o proporcionar una dosis adicional de misoprostol. Podría ser necesario un aborto por aspiración solamente si la evaluación demuestra que el embarazo continúa al momento de la visita de seguimiento. La decisión de realizar una aspiración no debería estar basada en los resultados de una ecografía a menos que se identifique un embarazo en curso. “Un porcentaje muy pequeño de embarazos puede continuar luego de la administración de mifepristona-misoprostol. En dichos casos, si la mujer luego cambia de idea acerca del aborto, o en el raro caso de que el clínico no diagnostique un embarazo en curso en la visita de seguimiento, el embarazo puede continuar hasta el nacimiento. Si bien es posible que cualquiera de las dos drogas pudiera tener efectos teratogénicos sobre el feto, no hay evidencia de que la mifepristona cause deformidades. Se han informado defectos en las extremidades y síndrome de Möbius después del uso del misoprostol pero la información prospectiva no muestra ninguna asociación con defectos de nacimiento [72]. En general, la información sobre el misoprostol sugiere una posible asociación entre defectos de nacimiento y la exposición in utero al misoprostol en una estrecha ventana de sensibilidad muy temprano en la gestación. Mientras que el riesgo relativo de malformaciones parece real, los estudios epidemiológicos indicaron que el riesgo absoluto es bajo (menos de 10 malformaciones cada 1.000 nacimientos vivos expuestos al misoprostol in utero) [73], [74]. Durante el asesoramiento, es importante enfatizarle a la mujer la necesidad de un seguimiento y de completar el aborto si el embarazo está en curso. Todas las mujeres deben ser informadas acerca de la posibilidad de defectos de nacimiento si eligen continuar con un embarazo hasta el nacimiento luego de la exposición al misoprostol”. Se debe tener cuidado al utilizar solo el misoprostol para embarazos en el segundo trimestre. Se deben reducir las dosis de misoprostol a medida que aumenta la duración del embarazo ya que, más allá de las 16 semanas, el útero se torna muy sensible a las prostaglandinas. Existe un riesgo de ruptura del útero luego de 16 semanas de embarazo y particularmente en mujeres que tienen una cicatriz de una cesárea anterior [75]. Sin embargo, el aborto con medicamentos puede ser utilizado en forma relativamente segura, aún en el segundo trimestre, en mujeres con una cesárea anterior [76], [77], [78], [79].
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| 3. Requisitos básicos para que un establecimiento de salud proporcione servicios de aborto con medicamentos | |||||||
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1. Regulaciones que abarcan al aborto En casi todos los países donde el aborto es ilegal, existen regulaciones que gobiernan a los establecimientos de salud y al personal que proporciona abortos quirúrgicos. Estas especifican los establecimientos con infraestructuras necesarias y el personal autorizado para proporcionar abortos y generalmente requieren que los establecimientos de salud informen en forma regular a las autoridades de salud del estado/país. En muchos casos, podría ser necesario actualizar estas regulaciones para incluir requisitos apropiados para el aborto con medicamentos y, donde sea necesario, revisar aquellos para el aborto quirúrgico. Las regulaciones deberían abordar al conjunto de proveedores de atención médica que pueden proporcionar aborto con medicamentos, los requisitos de capacitación e infraestructura y los recursos necesarios para la provisión del aborto con medicamentos.
2. Aprobación de la mifepristona y el misoprostol y el registro de las drogas por parte de las compañías farmacéuticas Uno de los principales temas por los cuales es necesario el apoyo es para lograr la aprobación de la mifepristona y el misoprostol para el aborto con medicamentos y otras indicaciones ginecológicas y obstétricas por parte de la agencia nacional de regulación de drogas y alentar a muchas compañías farmacéuticas a registrar y distribuir ambos productos en el país a un precio accesible. Dado que el aborto está legalmente permitido para algunas indicaciones en casi todos los países, es necesario autorizar y poner a disposición la mifepristona y el misoprostol de manera que las mujeres que tienen fundamentos para un aborto legal puedan acceder al método.
3. Personal Históricamente, solamente los médicos han estado autorizados a proporcionar abortos. Ahora que ambos procedimientos de aborto por aspiración como con medicamentos están muy simplificados, es factible permitir que ambos servicios de aborto con medicamentos y por aspiración sean proporcionados por proveedores entrenados de nivel intermedio (tales como enfermeras y enfermeras parteras), bajo la supervisión de un médico. Es una práctica médica común para los médicos delegar la entrega de los medicamentos a otros proveedores de atención médica bajo su supervisión. El aborto con medicamentos puede ser proporcionado en forma segura por enfermeras y parteras. En Francia, Gran Bretaña y Suecia, estos proveedores de nivel intermedio son responsables de muchos aspectos del proceso de aborto con medicamentos [80], incluyendo de proporcionar información y asesoramiento y provisión de anticonceptivos. A la fecha, en 10 estados en los EE. UU., las regulaciones han sido enmendadas para permitir a enfermeras parteras, enfermeras practicantes y asistentes médicos ser entrenados y ellos están ahora proporcionando abortos con medicamentos en esos estados [81]. En Suecia, las parteras proporcionan asesoramiento sobre métodos de aborto y anticoncepción, administran mifepristona y misoprostol y tratamiento para el dolor al igual que seguimiento luego del tratamiento [82], mientras que en Gran Bretaña, las enfermeras administran mifepristona y misoprostol pero un médico los tiene que recetar [7]. En aquellos lugares de los EE. UU. donde solamente los médicos pueden proporcionar servicios de aborto (incluso la entrega de drogas para el aborto con medicamentos al cliente), la telemedicina está siendo utilizada para permitirles a las mujeres en lugares remotos acceder a servicios de aborto con medicamentos aún cuando no está presente un médico. Estas mujeres reciben asesoramiento y evaluaciones físicas en su clínica local de parte de clínicos no médicos; tienen una breve interacción por video uno a uno con un médico ubicado en otra ciudad. El médico controla (vía computadora) un cajón con llave en la clínica remota y luego de la evaluación por video el médico libera la cerradura y le permite a cada mujer acceder a los medicamentos necesarios para el aborto [83]. Las experiencias de adaptar y desmedicalizar la tecnología y las intervenciones de salud para el manejo de la malaria y la tuberculosis, de proporcionar servicios anticonceptivos y tratar las emergencias obstétricas muestran que los proveedores no médicos de nivel intermedio pueden desempeñar un papel significativo para hacer accesible tecnologías que salvan vidas aún a aquellos que viven en áreas remotas de los países en desarrollo. Los estudios en una cantidad cada vez mayor de países, más recientemente un estudio a gran escala en Nepal, han demostrado que el aborto con medicamentos puede ser proporcionado por proveedores de nivel intermedio que pueden estar o no capacitados en procedimientos de evacuación quirúrgica [84]. Ocurren pocas complicaciones y solamente en raras ocasiones es necesaria una derivación de emergencia a establecimientos de apoyo apropiados, incluyendo entornos en países en desarrollo [85]. En el caso de una falla en el método, es adecuado si existe un vínculo seguro de derivación a un médico o a una instalación de apoyo.
4. Conocimientos y habilidades necesarias Todos los profesionales de salud responsables de proporcionar aborto con medicamentos necesitan tener capacitación, incluso los siguientes conocimientos, habilidades y valores [60]:
Es importante mencionar que no es necesario que un proveedor de aborto con medicamentos esté capacitado en la provisión del aborto por aspiración. Los médicos que actualmente proporcionan solamente aborto quirúrgico deben ser asistidos para que agreguen el aborto con medicamentos a su gama de servicios. Preferentemente, se les debe ofrecer capacitación en habilidades de asesoramiento y comunicación para que esto sea una parte integral de su interacción con las pacientes. Como alternativa, también se puede entrenar a otro personal en los establecimientos de salud, a proveedores de nivel intermedio al igual que a paramédicos, para que brinden información y ofrezcan asesoramiento a todas las mujeres que buscan un aborto.
5. Entorno e infraestructura del establecimiento de salud El aborto con medicamentos puede ser proporcionado en forma segura en un entorno primario de salud y en otros establecimientos de pacientes ambulatorios, incluso en consultorios médicos privados, particularmente cuando el protocolo incluye la auto-administración del misoprostol por parte de la mujer en su hogar. Por ejemplo, las regulaciones en Francia han sido modificadas para permitir que los proveedores en establecimientos privados autorizados lo realicen ( www.fiapac.org ). El espacio, sin importar cuan limitado sea, debe ser preparado para garantizar la privacidad tanto visual como auditiva a la mujer que busca un aborto, durante la consulta con el profesional médico y durante el asesoramiento. Deberán existir los procedimientos que garanticen la confidencialidad de la paciente. La información revelada a cualquier miembro del personal en el entorno de salud debe ser protegida y puesta a disposición solamente de otro personal involucrado directamente en la atención de la paciente. Los archivos de los pacientes deben ser almacenados en sitios seguros y bajo llave, y no accesibles a aquellas personas que no están involucradas directamente en la atención de las pacientes. Donde sea posible, deben estar disponibles los servicios básicos tales como un sanitario que funcione y un área de espera cómoda con asientos. Si el misoprostol está siendo administrado en el establecimiento de salud, son especialmente importantes la cantidad de sanitarios y los arreglos para la provisión y desecho de toallas higiénicas y el desecho de los productos de la concepción. Son importantes los establecimientos para realizar cuatro pruebas básicas antes de administrar las drogas. Sin embargo, estas pruebas también pueden ser realizadas fuera del lugar. También se necesitan establecimientos para realizar exámenes pélvicos bimanuales: una mesa de examen, instrumentos estériles, la privacidad adecuada y un profesional médico competente para realizar los exámenes e interpretar los hallazgos. Durante y luego de la provisión del aborto con medicamentos en el primer trimestre de embarazo, es suficiente que un proveedor de nivel intermedio o un médico estén disponibles para la consulta en persona o por teléfono en caso de que la mujer tenga alguna inquietud. Con el aborto en el segundo trimestre, debe estar disponible un médico durante todo el proceso hasta que se haya confirmado la expulsión de los productos de la concepción. La provisión del aborto con medicamentos no requiere servicios de emergencia en el lugar. Tanto para el aborto en el primer como en el segundo trimestre, son adecuados buenos vínculos con establecimientos de salud para derivaciones que puedan proporcionar atención médica con internación y/o de emergencia a la pequeña cantidad de mujeres que podrían necesitarla. Deben estar disponibles establecimientos de internación modestos con instalaciones para pernoctar si se proporcionará un aborto con medicamentos en el segundo trimestre.
6. Equipamiento, suministros y productos básicos Como mínimo, debe estar disponible lo siguiente:
No es fundamental que los establecimientos de salud que ofrecen aborto con medicamentos tengan un ecógrafo en el lugar. No se requiere una ecografía de rutina para los abortos con medicamentos.
7. Consideraciones de tiempo Algunos proveedores de atención médica han expresado inquietudes respecto a que el aborto con medicamentos sea un procedimiento que lleva mucho tiempo [7]. Sin embargo, la mayor parte del tiempo está relacionada con proporcionarle información a la mujer, darle las pastillas y apoyarla, la mayoría de lo cual será realizado por personal auxiliar de salud.
8. Servicios de derivación y atención de emergencia El establecimiento de salud que proporcione servicios de aborto con medicamentos debe darles a las mujeres información acerca de los signos de alerta y síntomas de posibles complicaciones y qué hacer en caso de una emergencia médica. Las mujeres podrían tener que ser derivadas para una ecografía si existen dudas acerca de la duración del embarazo o falta de certeza con respecto al éxito del aborto. Deben existir vínculos de derivación con establecimientos apropiados en donde las mujeres puedan recibir una evacuación quirúrgica en caso de una falla en el método o atención de emergencia. Los establecimientos existentes de atención obstétrica de emergencia pueden desempeñar este papel.
9. ¿Quién es responsable de garantizar el acceso a los servicios de aborto? Es responsabilidad del sistema de salud pública garantizar que todas las mujeres que buscan un aborto dentro del contexto legal nacional y todas las mujeres que necesitan atención post aborto tengan acceso a estos, ya sea a través de establecimientos de salud pública, incluso de nivel primario cuando sea factible o a través de establecimientos sin fines de lucro u otros establecimientos clínicos privados. (https://medicalabortionconsortium.com/articles/for-women-advocates-ngos/book3/?bl=en)
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| 4. Asesoramiento | |||||||
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1. Principios básicos El asesoramiento es un proceso de comunicación entre una mujer y el proveedor de atención médica que ayuda a la mujer para que logre sus decisiones reproductivas. Cada mujer necesita información acerca de los procedimientos de aborto con medicamentos y por aspiración y, donde sea posible, se debe ofrecer la posibilidad de elegir una de estas opciones y estar preparado para el procedimiento que ella elija. La mayoría de las mujeres deciden por si solas que desean un aborto; no quieren “explorar” su decisión con el proveedor. Generalmente es muy claro cuando una mujer no está segura, por ejemplo acerca de si tener o no un aborto o qué procedimiento de aborto elegir, y entonces el asesoramiento puede ayudar a la mujer a llegar a su propia decisión. Esta situación a veces está impulsada por los padres de mujeres jóvenes, los suegros de mujeres jóvenes casadas o por padres que buscan influenciar la decisión de la mujer de una manera u otra. El asesoramiento en esta situación debe ser realizado en una forma no directiva, con la finalidad de apoyar a la mujer [86]. El asesoramiento también puede incluir discusiones acerca de cualquier tema relacionado con las experiencias y las inquietudes de la mujer (o de la pareja), tales como temores relacionados con la salud, planes futuros, valores religiosos o espirituales, y cualquier falso concepto ella/ellos pueda(n) tener acerca del aborto y la anticoncepción. Un buen asesoramiento siempre requiere que los consejeros sean sensibles a y estén involucrados con la situación y los sentimientos de cada mujer. Requiere de flexibilidad, empatía y habilidades, que deben ser siempre reforzados.
La provisión de asesoramiento e información no siempre encuentran un lugar de prioridad en los servicios de aborto. Las barreras incluyen:
Todas estas pueden ser tratadas si se realizan las inversiones adecuadas en capacitación y en personal, y si el asesoramiento está incluido en el protocolo estándar para la provisión de servicios de aborto con medicamentos.
2. Contenido de la información a proporcionar acerca del aborto con medicamentos Es fundamental proporcionarle y discutir con la mujer la siguiente información durante el asesoramiento previo al aborto:
Algunos puntos a enfatizar pueden ser:
La mujer luego debe decidir cuál método de aborto es más apropiado para ella.
3. Consentimiento informado Las disposiciones éticas de servicios de aborto, al igual que con cualquier atención médica, requiere que se obtenga el consentimiento informado de parte de la mujer que solicita un aborto. La mayoría de los formularios de consentimiento informado le piden al paciente que afirme que está de acuerdo en realizarse en forma voluntaria al procedimiento luego de recibir información completa acerca del mismo, de los criterios de elegibilidad, de los efectos secundarios y las complicaciones. Un consentimiento informado debe contener, como mínimo, los siguientes detalles:
En entornos clandestinos, los formularios de consentimiento informado podrían no ser relevantes ni factibles. En estas situaciones, el consentimiento se debe obtener en forma oral. En entornos hostiles para la provisión de servicios de aborto existe la posibilidad de que se abuse del procedimiento de consentimiento informado para intentar desalentar a las mujeres con respecto a realizarse un aborto. Por ejemplo, en algunos estados de EE. UU. las leyes de consentimiento para el aborto incluyen lenguaje tendencioso, contienen frases exageradas o inexactas con respecto a los factores de riesgo, e imponen procedimientos complicados, tales como ecografías [91].
4. Información luego de que es proporcionada la mifepristona Luego de que la mujer recibe la mifepristona, se le debe proporcionar la siguiente información antes de que abandone la clínica:
5. Anticoncepción Durante la primera o segunda visita, las mujeres deben recibir asesoramiento acerca de la anticoncepción (y suministros del método anticonceptivo que eligen adoptar), incluso los siguientes detalles [92], [93].
En cualquier momento luego se que se haya completado el aborto se puede realizar una esterilización femenina.
6. Seguimiento Para muchas mujeres el período entre la toma de las drogas y el momento que se completa el aborto genera mucho estrés. Cuando se confirma la interrupción exitosa del embarazo, existe una gran sensación de alivio [63]. No todas las mujeres deben regresar para una visita de seguimiento en persona, pero algunas mujeres podrían tener preguntas nuevas que deben ser tratadas, tales como sentimientos relacionados con los productos de la concepción que se observan durante la expulsión. A las mujeres que regresan para una cita de seguimiento, se le deben realizar preguntas para confirmar si la mujer ha comenzado a utilizar anticoncepción, y para alentarla a hacerlo si todavía no lo ha hecho. Cuando sea apropiado, este tema también puede ser abordado en la visita inicial evitando así la necesidad de regresar solamente para discutir la anticoncepción. A aquellas mujeres que tienen pensado utilizar métodos hormonales o de barrera se les deben proporcionar los suministros adecuados y se puede realizar la colocación del DIU luego de que se haya completado el aborto en las mujeres que hayan elegido este método. O se puede realizar una cita para la esterilización (o vasectomía para la pareja de la mujer). Para una pequeña proporción de mujeres cuyo aborto es incompleto o que están experimentando un embarazo en curso, podría ser necesario el apoyo del asesoramiento para prepararlas para otra intervención. Las mujeres que optaron por un aborto con medicamentos porque tenían la intención de evitar la anestesia o un procedimiento invasivo podrían necesitar apoyo específico si su única opción es una intervención quirúrgica. Con un aborto con medicamentos fallido, algunas mujeres deciden continuar con el embarazo hasta el nacimiento. Es importante aconsejarlas acerca del riesgo de defectos de nacimiento y de la posibilidad de un aborto espontáneo. Se debe considerar el seguimiento a futuro con ecografía para evaluar malformaciones fetales. La decisión de realizarse un aborto puede ser difícil. Si las mujeres sienten el estigma y vergüenza, es menos probable que le realicen preguntas al proveedor o que asistan a una visita de seguimiento. Es importante ayudarles a sentirse empoderadas por su decisión y a tener en claro la importancia de que la maternidad sea voluntaria.
7. Auto-administración del misoprostol en el hogar Se debe proporcionar la siguiente información y asesoramiento a las mujeres que se auto-administrarán el misoprostol en el hogar:
Durante esta etapa las mujeres pueden preocuparse acerca del sangrado y los calambres. Es importante el apoyo para las mujeres que se auto-administrarán el misoprostol en el hogar.
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| 5. Capacitación para proporcionar aborto con medicamentos | |||||||
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La cantidad limitada de proveedores de atención médica entrenados para proporcionar aborto con medicamentos es uno de los cuellos de botella más importantes para la disponibilidad del aborto con medicamentos. Las organizaciones de profesionales de la salud y proveedores de atención médica con autoridad relevante pueden ayudar a aumentar la cantidad de proveedores entrenados en aborto con medicamentos organizando visitas de observación y exposición para aquellos proveedores que deseen ofrecer el aborto con medicamentos y establecer un programa efectivo de capacitación en aborto con medicamentos en sus establecimientos de salud. Es imperativo apoyar a los clínicos de nivel intermedio para que puedan proporcionar aborto con medicamentos tanto en los sectores públicos como privados.
También se pueden incluir talleres de capacitación acerca del aborto con medicamentos como parte de los programas de Educación Médica Continua (CME, por sus siglas en inglés). Los docentes de los estudiantes de medicina, parteras y enfermeras están en una buena posición para integrar información básica acerca del aborto con medicamentos dentro de la currícula. También pueden utilizar una cantidad de foros extra curriculares para exponer a los estudiantes a información acerca del aborto en general, y del aborto con medicamentos en particular. También son importantes los talleres de capacitación para los estudiantes de medicina y cualquier otro personal de la salud (parteras, enfermeras) que van más allá de las habilidades clínicas y buscan influenciar actitudes, abordar temas sociales y éticos relacionados con el aborto y mejorar las habilidades de comunicación y asesoramiento. La Federación Nacional de Aborto (EE. UU.) ha producido una cantidad de recursos para la capacitación en aborto con medicamentos, y estos están disponibles en línea en: www.prochoice.org/education/resources/med_educational_resources.html Una excelente currícula de capacitación también está disponible en: http://www.ansirh.org/training/workbook.php
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| 6. Promoción del acceso al aborto con medicamentos en los sistemas de salud | |||||||
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1. Promocionar el acceso al aborto seguro: el rol de los proveedores de servicios El apoyo puede ser definido como “el acto o proceso de apoyar una causa o tema” [96]. Los profesionales de la salud han desempeñado un rol crucial en muchos países del mundo al abogar por hacer que los servicios de abortos sean seguros y legales, y por expandir el acceso a servicios de aborto seguro. También han estado al frente de promover el acceso al aborto con medicamentos en muchos países, incluso en países en desarrollo tales como China, India, Kenia, Nepal, Nigeria, Sudáfrica, Túnez, Turquía y Vietnam. (https://medicalabortionconsortium.com/articles/for-women-advocates-ngos/book3/?bl=en ) En Nigeria, la Campaña contra el Embarazo No Deseado (CAUP, por sus siglas en inglés) fue iniciada por un equipo de tres doctores en medicina que veían morir a muchas mujeres o las veían sufrir las graves consecuencias que tenían las complicaciones de abortos inseguros sobre la salud. Lanzada en 1991, la CAUP ha logrado en un período de 14 años ubicar al aborto inseguro firmemente en la agenda política y sus miembros han realizado investigaciones revolucionarias sobre el aborto en Nigeria y han capacitado a proveedores de atención médica en el tratamiento de las complicaciones de un aborto. La CAUP continúa abogando para cambiar las leyes de aborto de una legalmente restrictiva a una más liberal [97]. Organizaciones tales como Physicians for Reproductive Choice and Health (Médicos para la Elección y Salud Reproductiva) (PRCH) y Medical Students for Choice (Estudiantes de Medicina por el Derecho a Decidir) en los EE. UU. y Doctors for a Woman’s Choice on Abortion en Gran Bretaña son ejemplos de iniciativas de proveedores de atención médica para expandir el acceso al aborto a través de cambios legales y el apoyo dentro de la profesión. Esta sección se apoya en estas experiencias para presentar algunos ejemplos de formas en las cuales los proveedores de atención médica y los administradores de salud pueden abogar por el aborto con medicamentos, y/o contribuir con el proceso de apoyo mediante la capacitación y la investigación.
2. Una agenda de apoyo al aborto con medicamentos para los proveedores de atención médica. Campaña para la reforma de leyes, políticas y regulaciones restrictivas.
3. Cómo acercarse a legisladores que brinden respaldo
4. Divulgación de la información
5. Ensayos clínicos e introductorios La evidencia de la investigación y su meticulosa documentación representan medios poderosos de influenciar a los legisladores y colegas proveedores de atención médica. Una de las formas en que los proveedores de atención médica han influido en los procesos de aprobación, registro e introducción del aborto con medicamentos es realizando ensayos introductorios y clínicos a nivel nacional y local. Los ensayos introductorios tienen lugar después de que se ha establecido la seguridad y la eficiencia de un método nuevo a través de ensayos clínicos iniciales. Los estudios clínicos y los ensayos introductorios realizados en India, Vietnam, Túnez y Moldavia, por ejemplo, fueron fundamentales para obtener el apoyo para la introducción nacional del aborto con medicamentos para la interrupción del embarazo. Los ensayos introductorios pueden examinar la seguridad y la eficiencia en el entorno nacional o local, pero generalmente se enfocan en la aceptación del aborto con medicamentos y en los requisitos para proporcionar el servicio. Un ensayo introductorio en Turquía, por ejemplo, encontró que el 75% de las mujeres que eligieron el aborto con medicamentos optaron por el uso del misoprostol en el hogar y que el 90% de las mujeres que tuvieron un aborto con medicamentos dijeron que lo elegirían de nuevo si tuvieran que realizarse otro aborto. Dichos hallazgos respaldaron la introducción del aborto temprano con medicamentos en Turquía [98]. No solo los investigadores profesionales sino todos los proveedores de atención médica pueden desempeñar un rol en sumar al cuerpo de conocimientos acerca de los servicios de aborto con medicamentos. También pueden hacerlo realizando investigaciones acerca de cómo se proporciona el servicio, basada en datos de los registros de las clínicas, de la observación de las sesiones de asesoramiento, de las entrevistas con mujeres y proveedores, de formularios de opinión y de discusiones con el personal.
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| References | |||||||
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